Гострий апендицитСторінка 2
а) без перфорації;
б) з перфорацією.
III. Гангренозний апендицит.
1. Первинно-гангренозний апендицит:
а) без перфорації;
б) з перфорацією.
2. Вторинно-гангренозний апендицит:
а) без перфорації;
б) з перфорацією.
Морфологічні зміни. Простий поверхневий апендицит
- запальний процес локалізується в слизовій оболонці й надалі може піддаватися як зворотному розвитку, так і поширенню на всю стінку.
Макроскопічно це виглядає як потовщення і набухання слизової оболонки, гіперемія серозної оболонки, а також набряк, повнокрів'я і лейкоцитарна інфільтрація слизової оболонки в різних ділянках відростка.
Флегмонозний апендицит —
виражене потовщення і збільшення апендикса. Він набуває темно-червоного кольору, на серозній оболонці з'являються фібринозні плівки або гнійні відкладення. У просвіті міститься гнійна або гнійно-геморагічна рідина, інколи з колібацилярним запахом. При накопиченні у просвіті значної кількості ексудату відросток збільшується в об'ємі й перетворюється в ретенційну кістозну порожнину, заповнену гноєм (емпієма).
Гангренозний апендицит —
гострий набряк відростка поширюється з його стінки на брижу, викликає інфільтрацію, запалення, тромбоз судин, які в ній проходять, а також некроз стінки апендикса.
Перфоративний апендицит
розвивається при флегмоні або гангрені червоподібного відростка і пов'язаний з вогнищевою чи сегментарною деструкцією його стінки.
Клініка
Значна варіативність і своєрідність клінічних проявів при гострому апендициті обумовлені наявністю можливих різновидів і форм хвороби, які залежать від стадії і тривалості запального процесу, топографії червоподібного відростка, його морфологічних змін, а також ускладнень.
Основним симптомом є біль. Гострий біль - головний і ранній прояв гострого апендициту. Виникає зазвичай у здорової людини. Його локалізація, тривалість, інтенсивність різні в кожному окремому випадку.
У більшості хворих первинний біль виникає в епігастрії (7-19 % - ознака Кохера-Волковича) або біля пупка (2-4 % - симптом Кюмеля) з наступним переходом у праву здухвинну ділянку. В окремих випадках він може з'являтись одразу в правій здухвинній ділянці (27-42 %). Цей біль локальний, тривалий, посилюється під час рухів.
При ретроцекальному або заочеревинному розміщенні червоподібного відростка біль може виникати в попереку, іррадіювати в праве стегно, ділянку заднього проходу.
Біль нижче пахвинної складки може вказувати на локалізацію запаленого відростка в малому тазу.
У початковій стадії захворювання біль, як правило, зосереджується в одній точці. Але з поширенням процесу за межі відростка локалізація стає менш визначеною.
За своєю інтенсивністю біль у животі може бути різним. Іноді він незначний і хворий продовжує фізичну роботу, інколи має гострий наростаючий характер при деструктивних формах і перфорації. При прогресуючому запальному процесі у відростку біль може стихнути або зовсім припинитись, що пояснюється змертвінням нервових рецепторів.
Іноді біль має атиповий характер, що пов'язано з варіантами розташування червоподібного відростка.
Таким чином, абсолютно достовірних симптомів гострого апендициту немає, а всі больові симптоми потрібно використовувати у комплексі з іншими даними обстеження хворого.
Другим за частотою симптомом, який зустрічається в 75 % випадків, є блювання. Воно супроводжує біль, буває однократним, рідко - двократним, але завжди при цьому виникає нудота. Блювання має рефлекторний характер і пов'язане з подразненням очеревини. До другорядних ознак гострого апендициту належать втрата апетиту, розлади функції кишечника, запори - 10 %, пронос - 2 %). Порушення сечовипускання мають місце при тазовому розміщенні червоподібного відростка.
Температура тіла може бути нормальною, але частіше підвищується до 37-38 0С, рідко - до 39-40 0С. Інколи з'являється лихоманка. Об'єктивне обстеження проводиться згідно із загальноприйнятою методикою (за органами і системами). Загальний стан хворих помітно не змінюється до появи ознак перитоніту чи до утворення апендикулярного інфільтрату, коли посилюється інтоксикація та порушуються функції кишок.
Пульс - помірна тахікардія. При високій температурі та вираженій інтоксикації - виражена тахікардія. Дисоціація між пульсом і температурою свідчить про тяжкість процесу. Суттєвих змін з боку шкірних покривів, серцево-судинної та дихальної систем немає.
При огляді живота можна помітити обмежену рухомість черевної стінки в правій здухвинній ділянці, що найчастіше спостерігається при флегмонозному і гангренозному апендициті. Великого значення надають пальпації живота. При поверхневій порівняльній пальпації визначається напруження м'язів різної інтенсивності. Локальна болючість у більшості хворих на гострий апендицит фіксується у правій здухвинній ділянці та є одним з найбільш цінних симптомів. Напруження передньої черевної стінки - друга важлива ознака захворювання. Напруження може варіювати від легкої резистентності до різко вираженого м'язового захисту і залежить від тяжкості патологічного процесу в червоподібному відростку, його локалізації, стану хворого і методики пальпації. М'язове напруження потрібно викликати шляхом порівняльного поверхневого і глибокого промацування всіх відділів живота, починаючи із здорових ділянок.