Жовчнокам'яна хворобаКниги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів / Жовчнокам'яна хворобаСторінка 19
При гострих запальних процесах у жовчному міхурі й позапечінкових жовчних протоках ступінь операційного ризику значно підвищується. Тому при гострих холециститах і холангітах протипоказаний первинний "глухий" шов холедоха, а також усі види пластики гепатохоледоха, накладання біліоди-гестивних анастомозів, і трансдуоденальна сфінктеротомія та сфінктероплас-тика. Санація позапечінкових жовчних шляхів закінчується їх зовнішнім дренуванням, при неліквідованій непрохідності жовчних проток це перший етап лікування.
Таблиця 4.3
Оперативні втручання при гострому холециститі
|
Показання до операції і характер патології |
Об'єм оперативного втручання |
|
Гострий холецистит. Гостра емпієма жовчного міхура |
Холецистектомія. У тяжкохворих - холецистостомія |
|
Ускладнення: |
Холецистектомія у поєднанні з: |
|
Гострий холангіт |
Холедохотомією; промиванням жовчних проток; зовнішнім дренуванням холедоха |
|
Жовчна гіпертензія І-ІІІ ступенів без явищ холангіту |
Дренуванням холедоха через куксу міхурової протоки |
|
Камені в жовчних протоках |
Холедохотомією; видаленням каменів; промиванням жовчних проток; зовнішнім дренуванням холедоха |
|
Защемлені камені в жовчних протоках. Стенози, стриктури жовчних проток |
Дренуванням жовчних проток вище перешкоди (у подальшому, в холодний період, - радикальна операція) |
|
Супровідний гострий набряковий панкреатит |
Введенням навколо підшлункової залози 0,5 % розчину новокаїну з антибіотиками й інгібіторами протеаз; дренуванням (декомпресією) жовчних шляхів |
|
Супровідний гострий панкреатит (панкрео некроз ) |
Некректомією; дренуванням сальникової сумки; зовнішнім дренуванням жовчних проток |
Ускладнення після холецистектомії
(класифікація за О.О. Шалімовим):
I. Ускладнення під час операції: 1) відрив або ушкодження міхурової артерії; 2) ушкодження печінкової артерії; 3) ушкодження ворітної вени; 4) відрив або ненавмисне пересічення міхурової протоки; 5) ушкодження загальної печінкової протоки; 6) ушкодження дванадцятипалої або ободової кишки.
II. Ускладнення, які виникають після холецистектомії: 1) жовчні та інші перитоніти; 2) внутрішньочеревні кровотечі; 3) зовнішнє жовчовиділення; 4) механічна жовтяниця; 5) абсцес черевної порожнини.
Найбільш характерними є ускладнення, пов'язані з кровотечею з міхурової артерії та ушкодженням гепатикохоледоха, що пояснюється складними умовами виконання операції при ускладнених формах холециститу, аномаліями розташування міхурової артерії і протоки та помилками в техніці проведення оперативного втручання. Хірург повинен бути особливо уважним під час маніпуляцій у зоні трикутника Кало, перев'язки міхурової артерії і міхурової протоки.
При ушкодженні, відриві міхурової артерії або зісковзуванні накладеної лігатури її захоплюють затискачем тільки в тому випадку, коли чітко видно судину, що кровоточить. Часто кровоточива кукса міхурової протоки скорочується, зникаючи у товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки. Для зупинки кровотечі затискають печінково-дванадцятипалу зв'язку (а з нею і власну печінкову артерію) між вказівним і великим пальцями лівої руки, знаходять у "сухому" операційному полі кровоточиву куксу міхурової артерії і перев'язують її під контролем зору.
Гепатикохоледох звичайно ушкоджується в екстрених ситуаціях, найчастіше коли при несподіваній кровотечі з кукси міхурової артерії хірург намагається, не бачачи, захопити її затискачем. При незначному пошкодженні стінки гепатикохоледоха необхідно зашити отвір вузловими швами, використовуючи тонкий капрон, або виконати через нього зовнішнє дренування холе-доха. При пересіченні гепатикохоледоха необхідно провести відновлювальну операцію - біліо-біліоанастомоз "кінець у кінець" або накласти гепатикодуо-дено- чи єюностомію. Виконання цих операцій потребує високої кваліфікації хірурга і відсутності гострих запальних процесів.
Оперативні втручання на жовчних шляхах завжди загрожують витіканням жовчі після операції в черевну порожнину, що потребує в більшості випадків закінчувати операцію дренуванням підпечінкового простору хлорвініловими трубками і сегментами гумових рукавичок.
Післяопераційний період
Упродовж 2-3 діб проводять інтенсивну терапію за схемою, майже аналогічною наведеній при консервативному лікуванні гострого холециститу: анальгетики, спазмолітики, дезінтоксикаційна, протизапальна терапія, корекція водно-сольового обміну. Велике значення має профілактика тромбоемболічних ускладнень: ранній руховий режим, дихальна гімнастика, призначення гепарину, фраксипарину.