Гострі гнійно-деструктивні захворювання легень і плеври

Книги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Хірургічні захворювання легень і плеври / Гострі гнійно-деструктивні захворювання легень і плеври

Сторінка 13

1. Закрита емпієма плеври.

2. Відкрита емпієма плеври:

а) бронхоплевральна нориця;

б) торакоплевральна нориця;

в) торакобронхіальна нориця;

г) решітчаста легеня.

Наступним, дуже важливим критерієм є об'єм патологічного вмісту плевральної порожнини. Виділяють тотальну емпієму плеври (легенева тканина при рентгенологічному дослідженні не визначається), субтотальну (визначається лише верхівка легені) й обмежену. Останні, як правило, утворюються при швартуванні плеврального ексудату, що часто зустрічається в плевральній порожнині при наявності злук внаслідок раніше перенесених захворювань.

За локалізацією відокремлені емпієми плеври поділяють на апікальні (у верхніх відділах легень), пристінкові (торакальні), базальні (над діафрагмою), міжчасткові, пара-медіастинальні (мал. 16.8).

У процесі лікування емпієми плеври важливо враховувати наявність патологічних змін у легеневій паренхімі. Виділяють парапневемпієми плеври і пневмонії) та емпієми плеври з деструкцією легеневої тканини (абсцес і гангрена легені).

Так звані метапневмонійні пневмонії являють собою нагноєння абактеріального парапневмонічного плевриту або гідротораксу, які своєчасно не розпізнано. Доцільно виділяти в особливу різновидність відкритої плеври з деструкцією легеневої тканини піопневмоторакс - гостре гнійне запалення в плевральній порожнині внаслідок прориву гною і повітря з осередку деструкції. Ця форма емпієми плеври має характерну клінічну картину, особливо в початковій стадії розвитку, і небезпечні для життя ускладнення (шок, напружений пневмоторакс), які вимагають швидких і рішучих дій для запобігання летальності.

За тривалістю перебігу патологічного процесу виділяють гостру, підгостру і хронічну емпієми плеври, але в деяких випадках наявність морфологічних ознак хронічного запалення (формування зрілої сполучної тканини) має умовний характер. Як уже згадувалось раніше, у деяких хворих розвиток фібринозних плівок на плеврі швидкий, в інших цей процес пригнічений, так що адекватна фібринолітична терапія дозволяє "очистити" плевральні мішки навіть в віддалені строки (6-8 тижнів) від початку захворювання. Досить часто гнійні запалення в плевральній порожнині розвиваються на фоні рубцевих змін у плеврі внаслідок раніше перенесених плевритів, що є бажаним результатом перенесеної емпієми, і формування фібротораксу після пневмоектомії.

Тому при визначанні програми лікування важливо враховувати морфологічні зміни в легенях і плеврі. Так, при утворенні масивного плевродезу необхідне оперативне лікування. Ознакою розвитку хронічної емпієми плеври після пневмонектомії слід вважати присутність патологічних процесів (бронхіальних нориць, остеомієлітів ребер і груднини, гнійних хондритів і сторонніх тіл), обумовлюючи неможливість ліквідації гнійного процесу в залишковій порожнині без операції.

Крім того, потрібно при класифікації враховувати тривалість захворювання: до 1 місяця - гостра, до 3 місяців - підгостра, понад 3 місяці - хронічна. Це необхідно брати до уваги при встановленні діагнозу.

Решітчастою легенею називають процес після операції або пошкодження, коли до великого дефекту грудної клітки припаюється легенева тканина з численними дрібними бронхіальними норицями.

Клініка

Клінічні прояви емпієми плеври дуже різноманітні, що обумовлено різними механізмами розвитку патологічних змін у плевральній порожнині, індивідуальними особливостями перебігу інфекційного процесу й об'єму попереднього лікування. Але в більшості випадків чітко визначаються симптоми загальної інтоксикації, розлади дихання і різного ступеня вираження "місцеві" прояви: біль, характерні зміни при фізикальному дослідженні.

Біль — симптом, що вказує на втягнення в процес плевральних мішків. Інтенсивність його наростає залежно від глибини дихання та положення тіла.

Задишка виникає внаслідок накопичення гнійного вмісту в плевральній порожнині та виключення певної ділянки легеневої тканини з дихання. Вона прямо пропорційна кількості ексудату в плевральній порожнині.

Кашель є проявом запалення або гнійно-деструктивного процесу в легеневій тканині. При закритих емпіємах плеври кількість харкотиння незначна, коли наявне бронхіальне сполучення на здоровому боці.

Прояви інтоксикації: підвищення температури тіла до 39-40 °С, головний біль, безсоння, загальна слабість, відсутність апетиту.

Вимушене положення хворих та обмеження дихальних рухів трактують як наслідок больового синдрому. При поширеній емпіємі плеври визначають пастозність грудної стінки, згладження міжреберних проміжків. При пальпації - послаблення голосового тремтіння з боку пошкодження.