Токсичний зобСторінка 9
Труднощі при визначанні оптимальної дози І131, потенційна можливість пізньої (через 20-25 років) ракової трансформації щитоподібної залози внаслідок опромінення, негативна дія ізотопу на генетичний апарат хворого, часте виникнення стійкого гіпотиреозу, розвиток у деяких пацієнтів тиреотоксич-ного кризу під час лікування та інші негативні впливи значно обмежують використання радіойодної терапії. Лікування за допомогою І131 призначають хворим на токсичний зоб, старшим 45 років, з вираженою офтальмопатією, рецидивом тиреотоксикозу, ускладненим післяопераційним парезом зворотного нерва; при поєднанні тиреотоксикозу з тяжкими супровідними захворюваннями, при яких хірургічне лікування протипоказане; у разі категоричної відмови від операції, а також як метод передопераційної підготовки при непе-реносимості антитиреоїдних препаратів.
Радіойодна терапія протипоказана пацієнтам віком до 45 років, вагітним, починаючи з 3-го місяця, і в лактаційний період, при токсичній аденомі, багатовузловому тиреотоксичному зобі; тяжкому тиреотоксикозі, з гострим початком і перебігом; лейкопенії, захворюванні нирок. Хірургічне лікування
Показання і протипоказання до проведення хірургічного лікування тире-отоксичного зоба багатократно змінювалися у міру розвитку методів оперативних втручань, удосконалення засобів консервативної і радіойодної терапії. Нині хірургічний метод лікування тиреотоксикозу визнано найбільш радикальним і ефективним. Оперативне лікування показане при дифузному токсичному зобі ІІ-Ш ступенів із середньою тяжкістю тиреотоксикозу (нейрогор-мональна стадія) за відсутності стійкого позитивного ефекту від консервативної терапії впродовж 3-6 місяців; тяжкому тиреотоксикозі (вісцеропатична стадія), коли консервативна терапія протягом 2-3 місяців не дає бажаного результату; вузлових формах токсичного зоба; великих розмірах дифузного зоба (IV-V ступені) незалежно від тяжкості тиреотоксикозу; рецидивних формах токсичного зоба. При відсутності ефекту від консервативної терапії операцію призначають також вагітним (краще у другому триместрі) та дітям.
Протипоказанням до застосування оперативного методу лікування слід вважати наявність вкрай тяжких супровідних захворювань, таких, як: нещодавно перенесений інфаркт міокарда, гострий розлад кровобігу в мозку, тром-боемболічна хвороба, гострі гнійно-запальні та інфекційні захворювання, пе-редуремічні стани, гострі психози. У більшості випадків протипоказання до проведення хірургічного втручання (серцево-судинна недостатність і т. ін.) є наслідком або ускладненням тиреотоксикозу і при адекватній передопераційній підготовці мають тимчасовий характер.
Передопераційна підготовка
Правильно проведена передопераційна підготовка - обов'язкова умова успішного хірургічного лікування хворих на тиреотоксикоз.
Передопераційну підготовку здійснюють в умовах стаціонару хірург, ендокринолог, анестезіолог. Головні її положення було сформульовано у розділі "Консервативне лікування". Основними цілями такої підготовки є зниження функціональної активності щитоподібної залози з досягненням еутиреоїдно-го або близького до нього стану, корекція порушень функцій органів і систем організму. Лікування повинно мати комплексний характер, бути патогенетично обумовленим та індивідуальним. Під час передопераційної підготовки особливого значення набувають психопрофілактика, забезпечення хворому психічного і фізичного спокою. Медикаментозна терапія включає антитире-оїдні препарати (мерказоліл, метизол, карбімазол), препарати йоду, седативні засоби, бета-адреноблокатори, за показанням - глікозиди, гіпотензивні та інші серцево-судинні препарати, вітаміни (група В, аскорбінова кислота).
Проводять корекцію білкового, водно-сольового обмінів, порушень гемостазу. При тиреотоксикозі середнього і, особливо, тяжкого ступенів часто спостерігаються анемія, гіпокоагуляція, гіперфібриноліз. У таких випадках доцільними є переливання свіжоцитратної крові, призначення вікасолу, дицинону, інгібіторів протеаз. Лікування проводять під контролем клінічних і біохімічних аналізів у динаміці. З метою детоксикації призначають неогемодез, неокомпенсан.
Велике значення має нормалізація функції кори надниркових залоз. При середніх і, особливо, тяжких формах тиреотоксикозу в більшості хворих виникає відносна наднирковозалозна недостатність з клінічними проявами вторинного гіпокортицизму. Глюкокортикоїди знижують функцію щитоподібної залози, тиреотропну функцію гіпофіза, блокують периферичну дію тироксину, підвищують функціональну активність печінки, нормалізують основний обмін. їх призначають хворим на тиреотоксикоз із пригніченою функцією кори надниркових залоз (гідрокортизон - по 20-40 мг 4 рази на добу, преднізолон - по 16-20 мг) за 3-4 дні до операції, головним чином для попередження розвитку тиреотоксичного кризу в післяопераційний період.